Tout professionnel de santé doit, avant l'exécution d'un acte, informer le patient de son coût et des conditions de remboursement (article L.1111-3 du Code de la santé publique). Au-delà d'un montant fixé par arrêté — 70 € — ou en cas de dépassement d'honoraires, cette information est écrite et préalable (articles L.1111-3 et suivants). Les dépassements doivent rester fixés « avec tact et mesure » (article R.4127-53) ; un praticien en secteur 1 ou adhérent à l'OPTAM ne peut pas en pratiquer librement.
Un dépassement non annoncé par écrit n'a pas à être payé au-delà du tarif conventionnel. Pour une prothèse dentaire ou auditive, un devis normalisé est obligatoire et engage le praticien.
La réclamation se fait au praticien ou à l'établissement, puis à la caisse d'assurance maladie et au conseil départemental de l'ordre, qui peut engager une conciliation.
Vous êtes concerné si…
- Facture supérieure au montant annoncé
- Aucune information écrite avant un acte de plus de 70 €
- Dépassement par un praticien de secteur 1
- Devis de prothèse non respecté
Les preuves à réunir
Un dossier se gagne sur les pièces, pas sur l'indignation. Rassemblez ce qui suit avant toute démarche : c'est ce que l'expert vérifiera avec vous pendant l'appel.
- Le devis ou l'information écrite reçue avant l'acte
- La facture ou la note d'honoraires
- Les décomptes de l'assurance maladie et de la mutuelle
- Les échanges avec le praticien ou l'établissement
Les recours, dans l'ordre
- 1
Contestation écrite, information préalable et tact et mesure rappelés
- 2
Signalement à la caisse primaire d'assurance maladie
- 3
Conciliation devant le conseil départemental de l'ordre
- 4
Juridiction compétente
L'ordre compte autant que le fond : la mise en demeure fixe la date à partir de laquelle l'autre partie est en retard, et pour une demande jusqu'à 5 000 €, une tentative de résolution amiable (conciliateur de justice, médiation) est en principe obligatoire avant de saisir le juge — sans elle, la demande peut être déclarée irrecevable.